忘憂森林身心診所

Forest Psychiatric Clinic

2017-11-17
by ryoko
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[純聊聊] 曾經因為被客戶罵而難過嗎?

「當我被客戶罵到一文不值的時候,我真的覺得很難過…」

在臨床上,我們常常會遇到這樣的情形。
在經歷了一次被罵的經驗,就會不斷地在腦海中迴盪著當時的場景。
我們會很在意別人怎麼罵我,他口中所說出來的我,是不是真的這麼不堪。

其實,某些程度上,這是「投射性認同」(Projective Identification) 在作祟。
我們其實都會在意別人心中的我,會是什麼樣子。
有的時候,我們會做很多很多的努力,就是想要讓別人覺得自己很好。
可是,當別人在攻擊我們的時候,我們很難不去在意別人的說法。

「他所罵我的,就是我在他心中的形象嗎?」

當我們有這樣的疑問,就會在腦海中不斷的放大。
甚至,我們會傾向於認同某部分的說法,認為自己就是這樣。
不管是自信心受挫,或者是真的,就如同批評我們的人所說的,做出他所說的樣子。
這些,都是投射性認同的結果。

舉個例子來說,某公司的老闆很喜歡批評他的員工,說他們都不認真。
即使員工真的都盡力作事,老闆的態度依然是批評。
久而久之,員工就會出現自信心低落,工作能力開始下滑,也開始真的不想認真。
員工在不知不覺中,將老闆投射給自己的形象,真的吸收並且表現出來了。

因此,在很多場合中,投射性認同反而會變成一種工具被利用。
比方說,我的目的就是要取得利益,所以我要用罵的方式來試著改變局面。
透過不斷的貶低對方、辱罵對方,讓對方的自信與行為模式產生改變。
只要對方發生了投射性認同,就開始進入我的操作模式。
因為對方的罪惡感上升或是自信心開始下降,立場開始動搖,我就能取得最大的利益。
這樣的模式,也會出現在工作或是一些商業模式中。

總而言之,我都會建議。
如果對方罵你,是不是希望改變你?
如果是,他希望你所改變的方向,是不是攻擊你的人所希望的?他能取得利益?
他罵你的結果,是不是對你造成一定的影響,每天你都會想到他的樣子?
如果你不打算參與對方的人生,就早早讓那個人罵你的影像,快點消失吧!

2017-11-02
by ryoko
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思考型態障礙(Formal thoughts disorder)與思覺失調症(Schizophrenia)

我們上次討論過了思考型態障礙,並且舉例了憂鬱症以及躁症會出現的思考型態障礙。
這次,我想要介紹比較困難的思考型態障礙,並且往往會指向思覺失調症。

我們知道思覺失調症 (Schizophrenia) 的個案會出現想法與感官知覺上的異常。
除了常見的妄想 (Delusion) 以及幻聽 (Auditory hallucination),思考型態障礙也能幫助診斷。

思覺失調症的個案會有哪些可能出現的思考型態障礙呢?

思想抽離 (Thought withdrawal)
在思覺失調症的個案中,有可能會看到思想抽離的現象。
通常個案會這麼形容思想抽離的感覺:
「我覺得有一個力量,把我腦中的想法抽走了。」

思想插入 (Thought insertion)
相對於思想抽離,個案會這樣形容思想插入的感覺:
「我覺得有一股力量,把這個想法放進我的腦中,這不是我的想法,這是被放進來的。」

思想廣播 (Thought broadcasting)
這是一個非常特異的思考型態障礙,並且非常特定的出現在思覺失調症。
個案會這樣解釋思想廣播的感覺:
「我覺得我的想法好像散播出去了,走在路上的所有人,包括陌生人,都知道我現在在想什麼。」

思想中斷 (Thought blocking)
思想中斷也是一個思覺失調症會出現的現象。
這不是我們所看到字面上的意義 – 「停止思考」,他的心理含意比較不同。
舉個例子來說,如果我們的大腦像是電腦正在打文書作業,思考中斷就像是突然斷電一樣。
這是一個外界的干擾,我們會沒有辦法找回剛剛正在輸入的文字。
個案會在說話的過程中,突然的停擺,然後想不起來剛剛正在說什麼。
個案會沒有辦法形容思考中斷的過程,就是突然的停擺,腦筋一片空白,說話的形態會像這樣:
「我今天早上吃了一個漢」然後突然的陷入沉默。
過了一陣子後,個案又會開始說話,主題可能跟剛剛完全無關,並且個案沒有發現自己異常。

思考脫軌 (Thought derailment)
思考脫軌也是一個很特異的思考型態障礙。
個案在說話的時候,會非常突然的跳到另一個主題。
同時,個案會無法回想起剛剛上一個主題是什麼。
這個現象就像是火車脫軌,然後又跳到另一個軌道上。
個案會沒有辦法察覺思考脫軌的過程,說話的形態會像是這樣:
「我今天早上吃了一個漢堡加上他的車子其實我覺得我不喜歡。」

以上是我們比較常見的更異常的思考型態障礙,這樣的狀況都會偏向於思覺失調症的個案。
如果我們發現有以上的情況,一定要及早就醫治療喔~

2017-10-22
by ryoko
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想法、思考 (Thoughts) 與 診斷評估

在精神科的診斷過程中,「想法」或者說是「思考」(thoughts)佔了很重要的角色。
在這裡,我比較喜歡把英文名詞 Thoughts 翻譯成「思考」,因為這會讓我們等下要談論的主題比較貼切。
我們都知道,思考是一個人不可或缺的,不同的精神疾病也會出現不同的思考樣貌。

精神科醫師是怎麼評估思考這件事情呢?

原則上,我們會將思考分成兩大類來評估,一種是思考的內容(Content),另一種則是思考的型態(Form)。
接下來我要解釋的部分,英文專有名詞有明確的定義,但是翻中文名詞就有點難懂。

思考的內容我們都能理解,也就是泛指了個案所提出的想法(Content of thoughts)。
在這部分的評估中,有人會把想法再細分為 一般想法(ideas)、幻想(fantasy)、妄想(Delusion)。
一般想法 (ideas)囊括了我們生活中絕大部份的內容,隨機出現,稍縱即逝。
幻想或是翻譯成夢想 (Fantasy)指的是我們會有創造力的大膽想像,即便內容是無邊無際的。
妄想(Delusion)則是一種病態的想法,涵蓋了不真實的內容、固著性、影響個案的生活等等。(這個我們有討論過)

那什麼又是思考的型態呢?

思考的型態要評估的是思考形成的方式與流程。
特殊的思考型態,就會特別指向不同的精神疾病,像是憂鬱、躁症、思覺失調症等等。
因此,有所謂的「思考型態障礙」(Formal thoughts disorder)這樣的專有名詞。
我們舉幾個簡單的例子來說明,更困難的思考型態障礙,我們在另外的文章再說明。

像是憂鬱症我們常見的思考型態,就是容易變得緩慢。
一般想法(ideas)出現量會大幅減少,同時,想法演進的速度也會跟著遲緩。
最嚴重的型態就是停滯然後沒有新的想法出現。

躁症就是剛好顛倒的型態。
躁症的一般想法產生速度又多又快(Flight of ideas),常常會讓個案根本無法決定要採用那個想法作主要衍繹。
當產生速度快到一個極致,就會讓個案陷入沈默(因為完全沒辦法選那個主題來說了)。同時,選定衍繹的主題後,會有音域連結(Clang association)、過度細節(Overt detail)、繞圈子(Circumstantial)等狀況出現。

什麼是音域連結(Clang association)呢?
舉個例子來說,個案會這樣說話:
「我覺得我想出門喝咖啡,非得要去台北,北門我也想去看看,勘查古蹟我也是專家,家裡…」
每一句話接下一句話除了有意義的連接,而且還有同音或是相似音的連接。

那什麼又是過度細節呢?
舉個例子來說,個案會這樣說話:
「我覺得我想出門喝咖啡,咖啡當然要選好豆子,豆子要什麼比較好,其實豆子在哪邊買…」
個案會抓到每一句的重心,發展出旁枝末節來說明上一個句子,然後就失去原來要衍繹的方向。

那什麼是繞圈子呢?
舉個例子來說,個案會這樣說話:
「我覺得我想要出門喝咖啡,咖啡比茶好,茶葉我哥哥比較喜歡,我哥哥目前在台北,台北天氣最近不好,天氣其實我是專家,我以前也是研究天氣跟地理,你知道地理上那邊比較好嗎,風水師常常會騙人…」
個案會像是繞圈子一樣把主題逐漸帶脫離原本要表達的重點,有時可以繞回來,但大多時候就回不來。

以上就是簡單的憂鬱與躁症可以看到的思考型態障礙。

其實思考型態障礙還有很多形式可以討論,這我們會留到下次在聊喔~
太難理解了嗎?沒關係,這部分真的不好懂,大家可以當休閒話題看看~~
我想表達的是精神科的會談真的不是純聊天,是有認真在評估的喔~

2017-10-15
by ryoko
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生物心理社會模式(biopsychosocial model) 與治療計畫

生物心理社會模式 (biopsychosocial model) 在許多的醫學領域中都會使用。
也可以看做是一種全人模式的評估,擺脫掉傳統只看器官的醫學。

在精神科,我們會怎麼使用這樣的模式呢?

在正統的精神科診斷性會談後(就是會談很久的過程),接下來就是進入到結論與治療計畫的部份。
就生理心理社會模式而言,評估治療計畫的部份要分成三個部分。

生理的部份,針對心理疾病的本身,做出精神科的診斷。
然後,根據診斷背後的生理機轉,給予個案解釋生理上的變化。
同時,也要考慮個案目前的生理狀態,是否合併其他的生理疾病。
如果需要用藥,就要考慮藥物的選擇,包涵了合適性、副作用、交互作用、劑量等等。
此外,像是需不需要進行復健,或是適度的增加運動量等,都是生理上作的考量。

心理的部份,同樣的針對做出的診斷,選擇適合的心理治療計畫。
我們可以選擇的心理治療模式很多,從支持性的心理治療,或是深度心理治療等,都是可能的選項。

社會的部份,通常考慮到的包涵了社會職業功能、人際關係、支持系統等等。
如何考慮到個案完整的社會職業功能,並且提出建議,這也是一個重要的目標。
這也是我們常常跟個案談論到的,不要輕易放棄掉目前的工作或是社會地位。
除非我們有很好的計畫,不然不要輕易地大幅變動,這樣會陷入更大的危機。
支持系統也是很重要的考量,所以我們會審視生活中可能的小幫手。
那些被歸類為可以依靠的,或是,可以信任的支持資源,都會建議要善加利用。

因此,一個完整的治療計畫就會包括以上所講的三大領域。
雖然在臨床操作上,有一部分的個案因為病情的關係,沒辦法同時有效的進行。
但是,最後的治療目標還是要達成三者並進的目標喔~

2017-10-03
by ryoko
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中秋與雙十連假休診

中秋節快樂~

親愛的大家,謝謝大家的長期支持~

為了要身體力行出外走走的理念…

我們將於 10/6(五)- 10/11 (三)放員工長假。

謝謝您的體諒,如果有任何疑問,請來電洽詢。

另外,中秋節 10/4 也休診一天喔~

2017-09-23
by ryoko
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精神科有結束治療的一天嗎?

最近許多人問精神科有沒有治療結束的一天?
其實,這是有可能性的,特別是精神官能症的部份。

精神科的治療取決於疾病的樣貌。
也就是說,疾病本身決定了這個治療怎麼做,要做多久,什麼時候能夠結束。

一般而言,精神官能症的部分,都是有機會可以結束治療的。
(焦慮、體化症、憂鬱等等這一大類的疾病)
以心理治療的角度而言,設定目標,然後達成目標,再來就是結束治療。
所以,當然有結束治療的時候。
如果以藥物治療的觀點來看也是如此。
藥物治療是介入的一種手段,但是不是永久的方式。
在藥物治療達到穩定,狀況不錯的時候,還是要回到問題的本身。
當初開始決定要藥物治療的情境與原因都解決了嗎?
如果不是,就是努力的解決問題。
如果已經達成問題解決的樣貌,可以穩定的進入設定的目標,當然就可以接受停藥。

不可否認的,有些疾病在停藥上會有困難。
比方說,精神病類的疾病(像是失覺失調症),很難光靠心理或是行為治療就能完全控制。
這類牽涉到「神經退化性」的疾病,已經不是自己可以靠心理與行為改變來調適。
這樣類型的精神科疾病,就會以類似內科慢性疾病的方式來治療。
維持最少的藥物治療,會是治療的重要關鍵。

有哪些指標可以讓我們覺得治療是有機會可以結束的呢?
在精神官能症的部份,有一些看法會讓我們覺得是良好的癒後指標。
像是有明顯的壓力源、有足夠的社會與家庭資源、有家人與朋友支持、有病識感、
有足夠的動機願意治療、願意接受治療的步驟與改變等等。

所以,精神科的治療有沒有結束的一天?
要回答這個問題,我覺得最重要的一件事,是有沒有動機想要改變,能不能接受改變。
解決最初的原因,或是,找到更好的適應方式,都是可以停藥的希望。

2017-09-13
by ryoko
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沉默…身心科醫師怎麼看?

不知道大家在生活中會不會遇到長期都呈現沉默的人。
幾乎都不說話,對於大家的問話都很簡短的回應,甚至只是點頭或是搖頭。
我們很想要知道他們在想些什麼,但是,從外觀或是生活都沒有特別的頭緒。

在身心科的評估方法中,最重要的就是會談了。
但是,在身心科的門診中,我們偶爾也會遇到這樣的情況,個案幾乎都不說話。
如果個案完全都保持沉默,或是只是點頭或是搖頭來回應,身心科醫師會有哪些想法呢?

首先,我們會先觀察是不是沒有建立起良好的治療關係 (Rapport, 這個以後再跟大家介紹) 。
同時,我們會詢問一下家屬,是不是平常在家就是這個樣子。
是從小到大都是這樣子呢? 還是最近有狀況才是這個樣子?

有三種常見的疾病狀況會導致這樣的沉默。

第一,憂鬱症。
憂鬱的病人因為心情低落,伴隨著思考速度與動機的衰退,並且有社會退縮的情況。
這些情形,都會讓個案呈現說話少,少應話,以及長期沉默的情況。
憂鬱症的特徵是有一個明顯的心情低落時期,在比較好的時候話量又會增加。

第二,精神病狀態 (Psychosis)。
精神病狀態的個案,特別是出現嚴重幻聽的個案,常常也會有沉默的情況出現。
在這樣的個案中,因為幻聽干擾嚴重,所以個案沒有辦法對於外界的聲音作出好的反應。
比方說,有的幻聽過於多與大聲,使個案不會注意到外界的人跟他說話。
其他像是有命令性質的幻聽,會命令個案不准說話,不准跟外界接觸等等。
這樣個案的特徵在於個案看起來人注意力不集中,常常會有東張西望的情況。
同時,有的個案會有碎碎念、自言自語的情況發生。

第三,躁症 (Mania)。
出現沉默狀態的躁症不是很常見。
一般的躁症都是以多話、激動、活動力大幅增加為主。
然而,當躁症的情況更加嚴重,大腦思考速度過快,個案反而會呈現沉默的現象。
一般的觀點認為是大腦的速度過快,快到嘴巴已經沒有辦法表達出腦海裡的東西了。
這樣的個案會呈現沉默,對環境沒有特別反應。
如果刻意去針對個案,可能會出現暴怒或是激動行為。

當然很有許多精神科的疾患會導致沉默的發生,這些都需要關注與治療的。

2017-09-13
by ryoko
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老年期憂鬱症 (Geriatric depression)

「我不覺得我有憂鬱,我只是體力差、身體不舒服、睡不著覺。」

老年期憂鬱症的定義就是憂鬱症出現在 65 歲以後的長者。

老年期憂鬱症最大的特色,就是個案不一定會說出「憂鬱」這個核心症狀。

這就會讓我們感到很矛盾了,如果個案不說出憂鬱這個症狀,那我們怎麼知道有沒有老年期憂鬱呢?

一般而言,我們在老年期憂鬱症最常看到的,是多重身體的症狀以及生活的退化。

舉例來說,在很多很多年前,我們在中榮討論的一個個案是這樣的情況:

一個老婆婆因為想不開的舉動所以被送來就醫,家屬也都來了,她是這麼說的:

「我沒有憂鬱,我的孩子都很有成就,孫子也都很好,我沒有什麼好煩惱的啊…」

「如果要說,就是我的身體很多毛病,常常拖累家人,其實我真的很好命了…」

如果我們就字面上的意義來看,她自己說明了她沒有「憂鬱」這個症狀。

但是,事實上真的是如此嗎?

我們可以看到個案存在了對自我的批判、自我的罪惡感、多重的身體症狀、生活功能的退化、甚至是自殺的念頭。

即使個案不斷的重複說著自己沒有「憂鬱」,或是,自己不應該有「憂鬱」,我們也都認定這就是憂鬱的存在。

老年期憂鬱症的另外一些特別的地方,在於,跟失智症的初期症狀很類似。

這部分包括了情緒的起伏大、注意力不集中、記憶力衰退、認知功能與自我照顧功能的退化等。

如果可以及早介入,是可以有機會改善症狀。相對的,如果放著不管,是會演進到失智的狀態。

關於自殺的風險,事實上,老年期憂鬱症的個案自殺風險不會比青壯年的低。

不應該認為年長者就會因為很多因素考量,就比較輕忽掉自殺的可能性。

多多關心我們身旁的長者,注意身體與認知功能的變化,及早發現憂鬱的可能性,並且要及早治療。

2017-09-11
by ryoko
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颱風休診公告

本週會有颱風喔~ 為了大家的安全,

我們只要市政府宣布停止上班上課,就會停診喔!

請儘早回診,謝謝大家~

2017-09-07
by ryoko
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中秋與雙十連假公告

親愛的大家,謝謝大家的長期支持~
為了要身體力行出外走走的理念…
我們將於 10/6(五)- 10/11 (三)放員工長假。
謝謝您的體諒,如果有任何疑問,請來電洽詢。

另外,中秋節 10/4 也休診一天喔~