忘憂森林身心診所

Forest Psychiatric Clinic

2017-10-15
by ryoko
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生物心理社會模式(biopsychosocial model) 與治療計畫

生物心理社會模式 (biopsychosocial model) 在許多的醫學領域中都會使用。
也可以看做是一種全人模式的評估,擺脫掉傳統只看器官的醫學。

在精神科,我們會怎麼使用這樣的模式呢?

在正統的精神科診斷性會談後(就是會談很久的過程),接下來就是進入到結論與治療計畫的部份。
就生理心理社會模式而言,評估治療計畫的部份要分成三個部分。

生理的部份,針對心理疾病的本身,做出精神科的診斷。
然後,根據診斷背後的生理機轉,給予個案解釋生理上的變化。
同時,也要考慮個案目前的生理狀態,是否合併其他的生理疾病。
如果需要用藥,就要考慮藥物的選擇,包涵了合適性、副作用、交互作用、劑量等等。
此外,像是需不需要進行復健,或是適度的增加運動量等,都是生理上作的考量。

心理的部份,同樣的針對做出的診斷,選擇適合的心理治療計畫。
我們可以選擇的心理治療模式很多,從支持性的心理治療,或是深度心理治療等,都是可能的選項。

社會的部份,通常考慮到的包涵了社會職業功能、人際關係、支持系統等等。
如何考慮到個案完整的社會職業功能,並且提出建議,這也是一個重要的目標。
這也是我們常常跟個案談論到的,不要輕易放棄掉目前的工作或是社會地位。
除非我們有很好的計畫,不然不要輕易地大幅變動,這樣會陷入更大的危機。
支持系統也是很重要的考量,所以我們會審視生活中可能的小幫手。
那些被歸類為可以依靠的,或是,可以信任的支持資源,都會建議要善加利用。

因此,一個完整的治療計畫就會包括以上所講的三大領域。
雖然在臨床操作上,有一部分的個案因為病情的關係,沒辦法同時有效的進行。
但是,最後的治療目標還是要達成三者並進的目標喔~

2017-10-03
by ryoko
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中秋與雙十連假休診

中秋節快樂~

親愛的大家,謝謝大家的長期支持~

為了要身體力行出外走走的理念…

我們將於 10/6(五)- 10/11 (三)放員工長假。

謝謝您的體諒,如果有任何疑問,請來電洽詢。

另外,中秋節 10/4 也休診一天喔~

2017-09-23
by ryoko
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精神科有結束治療的一天嗎?

最近許多人問精神科有沒有治療結束的一天?
其實,這是有可能性的,特別是精神官能症的部份。

精神科的治療取決於疾病的樣貌。
也就是說,疾病本身決定了這個治療怎麼做,要做多久,什麼時候能夠結束。

一般而言,精神官能症的部分,都是有機會可以結束治療的。
(焦慮、體化症、憂鬱等等這一大類的疾病)
以心理治療的角度而言,設定目標,然後達成目標,再來就是結束治療。
所以,當然有結束治療的時候。
如果以藥物治療的觀點來看也是如此。
藥物治療是介入的一種手段,但是不是永久的方式。
在藥物治療達到穩定,狀況不錯的時候,還是要回到問題的本身。
當初開始決定要藥物治療的情境與原因都解決了嗎?
如果不是,就是努力的解決問題。
如果已經達成問題解決的樣貌,可以穩定的進入設定的目標,當然就可以接受停藥。

不可否認的,有些疾病在停藥上會有困難。
比方說,精神病類的疾病(像是失覺失調症),很難光靠心理或是行為治療就能完全控制。
這類牽涉到「神經退化性」的疾病,已經不是自己可以靠心理與行為改變來調適。
這樣類型的精神科疾病,就會以類似內科慢性疾病的方式來治療。
維持最少的藥物治療,會是治療的重要關鍵。

有哪些指標可以讓我們覺得治療是有機會可以結束的呢?
在精神官能症的部份,有一些看法會讓我們覺得是良好的癒後指標。
像是有明顯的壓力源、有足夠的社會與家庭資源、有家人與朋友支持、有病識感、
有足夠的動機願意治療、願意接受治療的步驟與改變等等。

所以,精神科的治療有沒有結束的一天?
要回答這個問題,我覺得最重要的一件事,是有沒有動機想要改變,能不能接受改變。
解決最初的原因,或是,找到更好的適應方式,都是可以停藥的希望。

2017-09-13
by ryoko
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沉默…身心科醫師怎麼看?

不知道大家在生活中會不會遇到長期都呈現沉默的人。
幾乎都不說話,對於大家的問話都很簡短的回應,甚至只是點頭或是搖頭。
我們很想要知道他們在想些什麼,但是,從外觀或是生活都沒有特別的頭緒。

在身心科的評估方法中,最重要的就是會談了。
但是,在身心科的門診中,我們偶爾也會遇到這樣的情況,個案幾乎都不說話。
如果個案完全都保持沉默,或是只是點頭或是搖頭來回應,身心科醫師會有哪些想法呢?

首先,我們會先觀察是不是沒有建立起良好的治療關係 (Rapport, 這個以後再跟大家介紹) 。
同時,我們會詢問一下家屬,是不是平常在家就是這個樣子。
是從小到大都是這樣子呢? 還是最近有狀況才是這個樣子?

有三種常見的疾病狀況會導致這樣的沉默。

第一,憂鬱症。
憂鬱的病人因為心情低落,伴隨著思考速度與動機的衰退,並且有社會退縮的情況。
這些情形,都會讓個案呈現說話少,少應話,以及長期沉默的情況。
憂鬱症的特徵是有一個明顯的心情低落時期,在比較好的時候話量又會增加。

第二,精神病狀態 (Psychosis)。
精神病狀態的個案,特別是出現嚴重幻聽的個案,常常也會有沉默的情況出現。
在這樣的個案中,因為幻聽干擾嚴重,所以個案沒有辦法對於外界的聲音作出好的反應。
比方說,有的幻聽過於多與大聲,使個案不會注意到外界的人跟他說話。
其他像是有命令性質的幻聽,會命令個案不准說話,不准跟外界接觸等等。
這樣個案的特徵在於個案看起來人注意力不集中,常常會有東張西望的情況。
同時,有的個案會有碎碎念、自言自語的情況發生。

第三,躁症 (Mania)。
出現沉默狀態的躁症不是很常見。
一般的躁症都是以多話、激動、活動力大幅增加為主。
然而,當躁症的情況更加嚴重,大腦思考速度過快,個案反而會呈現沉默的現象。
一般的觀點認為是大腦的速度過快,快到嘴巴已經沒有辦法表達出腦海裡的東西了。
這樣的個案會呈現沉默,對環境沒有特別反應。
如果刻意去針對個案,可能會出現暴怒或是激動行為。

當然很有許多精神科的疾患會導致沉默的發生,這些都需要關注與治療的。

2017-09-13
by ryoko
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老年期憂鬱症 (Geriatric depression)

「我不覺得我有憂鬱,我只是體力差、身體不舒服、睡不著覺。」

老年期憂鬱症的定義就是憂鬱症出現在 65 歲以後的長者。

老年期憂鬱症最大的特色,就是個案不一定會說出「憂鬱」這個核心症狀。

這就會讓我們感到很矛盾了,如果個案不說出憂鬱這個症狀,那我們怎麼知道有沒有老年期憂鬱呢?

一般而言,我們在老年期憂鬱症最常看到的,是多重身體的症狀以及生活的退化。

舉例來說,在很多很多年前,我們在中榮討論的一個個案是這樣的情況:

一個老婆婆因為想不開的舉動所以被送來就醫,家屬也都來了,她是這麼說的:

「我沒有憂鬱,我的孩子都很有成就,孫子也都很好,我沒有什麼好煩惱的啊…」

「如果要說,就是我的身體很多毛病,常常拖累家人,其實我真的很好命了…」

如果我們就字面上的意義來看,她自己說明了她沒有「憂鬱」這個症狀。

但是,事實上真的是如此嗎?

我們可以看到個案存在了對自我的批判、自我的罪惡感、多重的身體症狀、生活功能的退化、甚至是自殺的念頭。

即使個案不斷的重複說著自己沒有「憂鬱」,或是,自己不應該有「憂鬱」,我們也都認定這就是憂鬱的存在。

老年期憂鬱症的另外一些特別的地方,在於,跟失智症的初期症狀很類似。

這部分包括了情緒的起伏大、注意力不集中、記憶力衰退、認知功能與自我照顧功能的退化等。

如果可以及早介入,是可以有機會改善症狀。相對的,如果放著不管,是會演進到失智的狀態。

關於自殺的風險,事實上,老年期憂鬱症的個案自殺風險不會比青壯年的低。

不應該認為年長者就會因為很多因素考量,就比較輕忽掉自殺的可能性。

多多關心我們身旁的長者,注意身體與認知功能的變化,及早發現憂鬱的可能性,並且要及早治療。

2017-09-11
by ryoko
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颱風休診公告

本週會有颱風喔~ 為了大家的安全,

我們只要市政府宣布停止上班上課,就會停診喔!

請儘早回診,謝謝大家~

2017-09-07
by ryoko
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中秋與雙十連假公告

親愛的大家,謝謝大家的長期支持~
為了要身體力行出外走走的理念…
我們將於 10/6(五)- 10/11 (三)放員工長假。
謝謝您的體諒,如果有任何疑問,請來電洽詢。

另外,中秋節 10/4 也休診一天喔~

2017-09-05
by ryoko
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治療中…家屬很重要

我們都知道在身心科的治療中,講究的是生理、心理、社會環境等三要素。
也就是說,這三個主要因素都必須要在治療中考慮,缺一不行。

在社會環境這個部分中,我們會考慮到家屬的部分。
家屬是一個重要的支持力量,除了可能與生病有關,也跟治療以及預後有很大的關係。

今天想跟大家分享一個身心科的專有名詞 情感表現行為 (expressed emotion)。
這裡的情感表現行為,指的是家屬針對個案表現的行為與評論方式,從這樣的行為模式,來觀察個案的病情與預後。

其中,最值得關注的,是家屬的 「高度情感表現行為」(High expressed emotion; High EE)。
什麼是家屬的「高度情感表現行為」呢?有三個面向可以觀察:批評 (Criticism)、敵意 (Hostility)、過度干涉 (over-involvement)。

批評 (Criticism) 指的是家屬對於個案的疾病或是與疾病無關的行為的負面評價。
批評如果來自於個案父母親,很可能會同時影響個案的兄弟姊妹,也會對個案產生一樣的批評。
對個案而言,除了要處理本身的疾病,還要應付來自於家屬的批評,這樣不僅造成疾病難以康復,也會讓疾病容易復發。

敵意 (Hostility) 指的是家屬對於個案的疾病或是與疾病無關的行為,出現仇恨般的態度。
比方說,家屬會覺得一切的疾病與症狀,其實都是個案可以自己控制的,為什麼不會好,只是因為個案不想努力。
這樣的家屬常常怪罪個案不解決自己的問題,不努力讓自己變好,拖累了大家。
通常有這樣家屬的個案,在與家屬溝通上就會有很大的困難,更何況要解決問題,往往得不到家屬的幫助。

過度干涉 (Over-involvement) 指的是家屬對於個案的疾病或是與疾病無關的行為,出現過多的意見與干涉。
比方說,家屬認為個案的疾病與行為與自己相關,可能是因為自己造成的,所以有深切的罪惡感。
這在一些重病個案的父母身上可以看到這樣的現象。
因此,家屬對與個案的一舉一動,都會有意見要表達,甚至是會希望個案完全依照家屬自己的想法來行動。
常常家屬基於關心的態度,就會過度的干預個案的生活,甚至是不惜侵犯個案的隱私,只是覺得自己這樣做對個案好。
這樣的「關心」、「干預」,不僅不會讓個案變好,有時為了應付家屬的侵犯性,反而會讓個案更有壓力與產生反感。

在治療上,「高度情感表現行為的家屬」往往會讓治療更加困難。
除了善意的提醒,有時甚至要將家屬也納入治療的計畫中,才能讓治療發揮功效。

2017-08-25
by ryoko
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侵犯性想法 (Intrusive Thought) 與強迫症

「當我在開車的時候,我的腦海中一直出現要我故意去撞人的想法與畫面…」

侵犯性的想法 (Intrusive thoughts) 非常常見,幾乎在每個人都會有這樣的情形。
因為一般人可以控制或是中斷這樣的侵犯性想法,所以不會造成特別的困擾。
但是發生在強迫症的人身上,這樣的侵犯性想法如果表現在強迫想法 (Obsession) 上,對個案會非常的痛苦。

什麼叫做侵犯性的想法呢?

也就是一個想法,從我們的腦海中產生,但是,卻讓我們感到不悅,無法接受,甚至是非常罪惡的想法。
這樣的想法會讓我們自己感到自己的思想,像是被自己罪惡的一面所侵犯的感覺。
但是,我們又會很清楚的知道,這樣的想法是我們自己的腦海中浮現出來的。

這樣子的描述,或許各位還是非常的模糊,底下我們會開始詳細的說明。

一般侵犯性的想法,分成三個大類,侵略性 (Aggressive)、性 (Sexual) 、宗教性 (Religious)。

侵略性的想法 (Aggressive thoughts) 就如同我們所提的例子一樣,會突然出現想要攻擊別人或是傷害自己的想法。
侵略想法的範圍非常廣泛,從破壞物品、傷害他人、甚至是殺人放火等等主題,都會出現。
傷害自己的部分從自殘一直到嚴重的自殺想法,都會出現在侵略性的想法中。
一般人多少都會出現這樣類似的想法,但是都只是一個想法 (Ideas),不會在腦海中停留太久。
但是在強迫症的個案,合併有強迫性想法 (Obsession) 的症狀時,侵略性的想法就會變成非常的困擾。
比方說,在強迫症的個案的腦海中出現了要打人的一個侵略性想法,他會沒有辦法中斷掉這個想法。
打人的想法會在腦海中不斷地放大,擴張,無法消失。
個案必須怒力的抑制住自己的想法,同時會因為害怕想法成真,會有嚴重的焦慮。
因為知道這樣的想法是從自己的腦海中出現的,因此,會有嚴重的罪惡感。

性的想法 (Sexual thoughts) 也是一個非常難以令人接受的侵犯性想法。
在強迫症的個案中,如果出現關於性的侵犯性想法,也是非常痛苦的經驗。
通常性的侵犯性想法主題非常的廣泛,從在腦海中浮現的主題都是會令個案非常的難堪,覺得自已很骯髒,甚至是難以接受自己為什麼會這樣想。
同樣的,強迫症的個案會因為強迫性思考的症狀,產生無法中斷掉這樣想法的焦慮與罪惡感。

最後一個常見的主題為宗教性想法 (Religious thoughts)。
宗教性的侵犯性想法,通常與褻瀆神明的想法有關。
強迫症的個案如果是一個虔誠的教徒,如果出現了宗教性的侵略性想法,會沒有辦法停止對於褻瀆神明的各種想法。
這樣的情況會非常的痛苦,並且會不斷的於自己的宗教信念起非常大的衝突,產生厭惡自己與罪惡感。

並不是每個強迫症的人,他的強迫想法 (Obsession)  的內容一定是侵犯性想法 (Intrusive thoughts) 。
但是,一旦他是,就會是個相當痛苦的折磨。

怎麼說呢?

如果說,以上所提到的想法出現在反社會人格的人身上,他可能就會因為缺乏同理心與罪惡感,就真的會去做。
因此,在反社會人格的人身上,這樣的想法對他而言,就沒有侵犯性,反而是順應他的個性。
然而,在強迫症的人身上,這樣的想法不但違反了他的原則,具備了侵犯性,更糟糕的,是具備了強迫性 (Obsession)。
也就是說你非常的厭惡,但是又沒辦法停止,而且又是從自己腦海中產生的,又會有極大的罪惡。

我們知道,強迫想法在實現的時候,會有舒緩的情況,但是會越來越嚴重。
這樣的侵入型想法在強迫症的人身上是不可能讓他實現的 (暴力、性、褻瀆宗教?當然不可能實現),所以就會沒有辦法因為實現而趨緩。

最後,很多個案會形容自己像是瘋了,沒有辦法控制自己的腦袋去停止一些瘋狂的想法。
通常最後會伴隨著嚴重的憂鬱與焦慮,並且影響社會與職業功能。

許多強迫症的個案會因為這樣的侵入性想法太暴力、性猥褻、或是太褻瀆宗教,不敢跟任何人提起。
並且,因為害怕別人知道自己,會選擇脫離人群,並且不敢就醫。
在治療上,藥物治療是會有幫助的。
同時,行為與認知的治療都會有所幫助。

有強迫性的侵犯性想法是非常痛苦的,還是建議要及早就醫,避免更嚴重的發展。

2017-08-23
by ryoko
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精神病? 神經病?

大家可能對於「精神病」這個名詞並不陌生。

只是,你可能不知道中文的「精神病」是一種很不精確的說法,被誤用來統稱了所有的精神疾病。

當然,這樣的說法是大有問題的,而且沒有辦法說明任何疾病。

精神科是一個非常講究細節與邏輯性的科學,對於專有名詞的定義有很嚴格的要求,這是中文很難表達很好的。

(題外話,這也是為什麼很難病歷中文化的原因,因為有些名詞都在中文下是誤用的。)

如果要泛指所有的疾病,我們可以使用精神疾患 (Psychiatric disorders) 或者是 心理疾患 (Mental illness)。

神經病 (Neurological disease) 指的是神經系統的病理性變化,產生功能性的異常或是缺失。

精神病 (Psychosis) 是一個專有名詞,使用在功能性精神疾患 (Functional mental disorder)  的其中一個分支。

我們在上一篇文章中有提到,從歷史的發展來看,功能性精神疾患 (Functional mental disorder) 畫出了一個難解的界線。

主要的原因,是因為功能性精神疾患在早期沒有辦法找出大腦可見的病理變化。

其實這樣的界線,也讓精神醫學家 (Psychiatrist) 從從神經學家 (Neurologist) 中分離了出來。

我們上次提到,精神醫學家試著從環境與人格發展中找出可能的原因。

針對精神官能症 (Nuerosis) 的部分,這樣的努力誕生了許許多多的學派,像是精神分析、人本、行為….

這些學派無不卯足全勁的試著解釋精神官能症 (Neurosis) 的產生原因與治療的方式,也獲得了巨大的成功。

然而,針對功能性精神疾患的另一個分支,精神病 (Psychosis),所有的學派在一瞬間幾乎都被打趴了…

沒有任何一種心理學說可以用來解釋精神病 (Psychosis) 的產生,這讓精神學家、神經學家非常的懊惱。

(神經學家的懊惱除了看不到病理變化,但是又出現類似器質性精神病的症狀,變得不知道怎麼解釋。)

我們回到主題,那究竟什麼是精神病呢?(Psychosis)

精神病(Psychosis) 的定義為個案出現脫離現實的體驗,並且以常見的四種型態表現出症狀。

這四種型態分別是妄想、幻覺、僵直行為、思考型態障礙。

說到這裡,大家一定會覺得我講的越來越難理解,不知道我在說什麼外星語言了。

簡單的說,精神病是一個非常古老的疾病,我們幾乎從歷史上都可看到這樣的記載。

像是古老的歐洲,以前會出現所謂的魔鬼降臨、魔鬼附身、甚至是中古世紀的獵女巫等等,都是跟精神病相關。

台灣比較傳統的說法,像是看得到有的沒的、被鬼神控制、被附身等等,都是類似精神病的樣貌。

精神病的核心症狀就是脫離現實,超自然的體驗現象,無法用科學予以解釋。

但是,光是這樣的核心還不夠,因為許多的宗教都會有超自然的體驗,不會構成疾病。

因此,我們還要加提四種表現症狀。

妄想 (Delusion),指的是不是真實的,對個案有極度重要性,不可動搖的信念,幾乎佔據所有的生活時間。

幻覺 (Hallucination),指的是不存在於真實的體驗,可以是任何一種感官感覺。

僵直性行為 (Catatonia),指的是個案會出現恆動、恆靜、不適切的姿勢與行為動作。

思考型態障礙 (Formal thought disorder),指的是思考的型態出現異常。(這部分很艱深,可能要另外解釋)

以上的四種型態不見得會同時出現,但是單一出現就會偏向是精神病。

精神病包含了最常見的思覺失調症(早期稱精神分裂症)、妄想症、躁鬱症(是的,躁鬱症是分類在精神病)等等。

精神病困難的地方在於,沒有辦法用心理的發展理論來解釋任何一種精神病。

精神病的發作可以非常突然,沒有前兆症狀,沒有任何生活壓力。

但是一旦開始,可以完全改變個性,完全推翻原有的思考模式與行為模式,完全失去可預測性。

通常精神病對於個案都是接近災難性的影響,在生活的各方面都會出現障礙,沒有辦法維持原有的生活。

這對於早期的心理學家非常的挫折,因為,沒有一種發展理論可以適用,也就是說,沒有任何方式可以治療。

在早期,這樣的個案往往最後會回到宗教性的解釋,或者,被關在家裡,不然就是被放逐到外地。

在美國,早期精神病的個案會被關在大型的收容機構中(也就是療養院的前身),而且會是終身禁錮。

直到甘迺迪總統開始撤除大型的療養院,個案才有機會回到社會與社區。

當然,隨著科學的發展,我們也了解到精神病 (Psychosis) 的起因是因為大腦的神經傳導物質異常。

這樣的疾病不再被稱為功能性精神疾患,而是確切的大腦的病理性變化。

雖然直到今日,精神病的治療仍以藥物治療為主,但是,心理治療依舊有其扮演的角色。

精神病的患者苦於精神病的症狀干擾,也同時會有情緒的變化與憂鬱的情況。

心理治療在精神病逐漸緩解時,依舊是可以對於情緒以及所產生的生活障礙部分,進行治療。

最後,精神病 (Psychosis) 雖然不是一個單一的診斷,但是目前還是有在使用作為暫時性的診斷註記。

不要隨意的誤用精神病這個名詞,它的背後可是代表了一群辛苦奮鬥著的人們,試著想要過的更好而不斷努力著。

這篇文章不是很容易理解,如果有機會,我會在詳細說明其中的內容。